PELATIHAN RAQI (PE-RUQYAH)
Pelatihan untuk menjadi raqi (Peruqyah)
Informasi Event
Harus Menjadi Anggota Korwil
Formulir Pendaftaran
Nama Lengkap Sesuai KTP
*
Nomor WhatsApp Aktif
*
FORMULIR PENDAFTARAN & DIAGNOSA AWAL RUQYAH SYAR'IYYAH
*
DATA DIRI PASIEN
Nama Lengkap
*
Usia / Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Alamat Domisili
*
No. WhatsApp/HP
*
Status Pernikahan
*
Belum Menikah
Menikah
Cerai
Pekerjaan
*
RIWAYAT MEDIS & PSIKOLOGIS
Apakah Anda memiliki penyakit medis kronis?
*
Ya
Tidak
Sebutkan jika ada
*
Apakah Anda sedang dalam pengobatan dokter/psikiater?
*
Ya
Tidak
Sebutkan obat yang dikonsumsi
*
Apakah sudah cek medis (Laboratorium/Rontgen/CT-Scan)?
*
Ya
Tidak
Bagaimana hasilnya
*
Apakah Anda sedang mengalami stres berat, depresi, atau kecemasan?
*
Ya
Tidak
GEJALA SAAT SADAR (TERJAGA)
(Berikan tanda silang [X] pada gejala yang sering Anda rasakan)
*
Sakit kepala/migrain menahun tanpa sebab medis yang jelas.
Pundak, leher, atau belikat terasa sangat berat dan kaku.
Dada terasa sesak, panas, atau berdebar-debar tanpa alasan.
Sakit/nyeri di area rahim/perut yang berpindah-pindah.
Emosi tidak stabil (mudah marah besar, menangis, atau sedih tiba-tiba).
Malas beribadah (sangat berat untuk salat, baca Al-Qur'an, atau zikir).
Sering mendengar bisikan di telinga atau hati untuk berbuat buruk/murtad.
Merasa selalu diawasi, diikuti, atau ada bayangan di sekitar Anda.
Sering waswas (ragu-ragu) yang ekstrem saat wudu atau hitungan rakaat salat.
Bisnis/usaha selalu hancur secara mendadak atau selalu gagal menikah.
GEJALA SAAT TIDUR
(Berikan tanda silang [X] pada gejala yang sering Anda alami)
*
Susah tidur malam (insomnia) atau gelisah tanpa sebab.
Sering mimpi buruk yang menakutkan atau mengagetkan hingga terbangun.
Sering mimpi melihat hewan (ular, anjing hitam, tikus, kalajengking, cicak).
Sering mimpi jatuh dari tempat tinggi atau tersesat di kuburan/tempat kotor.
Sering ketindihan (sleep paralysis) disertai rasa sesak atau melihat sosok.
Sering bermimpi basah dengan orang yang sama atau tidak dikenal secara berulang.
Mengigau, merintih, atau gigi berkerut (berbunyi) saat tidur.
RIWAYAT MASA LALU & SPIRITUAL
Apakah Anda/keluarga pernah mendatangi dukun, paranormal, atau "orang pintar"?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah menyimpan jimat, wafak, sabuk rajah, keris, atau memasang susuk?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mengamalkan ilmu kesaktian, tenaga dalam, atau wirid tanpa tuntunan sunnah?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda merasa ada orang yang sangat hasad (dengki) atau mengarahkan pandangan 'ain kepada Anda?
*
Ya
Tidak
RIWAYAT PENANGANAN SEBELUMNYA
Apakah Anda sudah pernah diruqyah sebelumnya? (Belum / Pernah, ...... kali)
*
Jika pernah, apa reaksi tubuh Anda saat diruqyah dahulu?
*
Apakah Anda sudah mencoba melakukan ruqyah mandiri di rumah?
*
Ya
Tidak
PERNYATAAN PASIEN / WALI (INFORMED CONSENT)
*
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas diisi dengan jujur dan sebenar-benarnya. Saya setuju untuk menjalani terapi Ruqyah Syar'iyyah sesuai den
*
Kota: ......................., Tanggal: .......................
*
( ......................................... )
*
Tanda Tangan & Nama Terang Pasien/Wali
*
Kirim Pendaftaran
Pendaftar Terkini (0)